تعد اللجان الطبية بالتأمين الصحي هي من أهم الجهات التي من شأنها النظر في القضايا التي تمد بصلة للتأمين الطبي والرعاية الصحية فهي لجان مميزة وتقوم بحل العديد من المشكلات التي قد تواجه المشتركين في التأمين الطبي ويمكنك الرجوع إليها في العديد من القضايا ولذا فمن أجل العديد من المعلومات والتفاصيل في مثل هذه الجهات ومعرفة المزيد عن اللجان الطبية بالتأمين الصحي فتابعوا معنا لنهاية مقالنا اليوم.

شاهد أيضاً: كيفية تجديد التأمين الطبي ؟

دور اللجان الطبية بالتأمين الصحي

يتمثل دور هذه اللجان في النظر إلى العديد من قضايا التأمين الطبي فإذا كنت مشترك ولديك مشكلة تلجأ لهذه اللجنة ويتم حلها على الفور كما أن لها دور فعال في العديد من الأمور التي تتمثل في النقاط التالية.

• يمكنها القيام بإجراءات الاستئناف ورد حقوق المؤمن عليهم.
• تقييم جودة برنامج التأمين الصحي، ومراجعة مطالبات الرسوم، حيث أن الغرض من هذه المراجعة الرسوم الخدمة الطبية هو الحفاظ على معايير الجودة والمستوى المناسب لكل مشترك.
• حيث يتم تحقيق ذلك من خلال تحديد ما إذا كانت المدفوعات التي تطالب بها مؤسسات الرعاية الصحية صالحة سريريا، وقد تم صياغتها بطريقة فعالة من ناحية التكلفة، ومحسوبة جيداً لتناسب معايير تغطية المزايا الذي ينص عليها نظام التأمين الصحي.
• حيث أنه ينص على ضرورة مراجعة الرسوم الطبية الموضوعية وكذلك مراجعة وتقييم جودة الرعاية الصحية المقدمة للجمهور.

اللجان الطبية بالتأمين الصحي

استفسار عن التأمين الطبي

شاهد أيضاً: التأمين الطبي للسعوديين تعرف عليه

 مراجعة مطالبات خدمات التأمين الصحي من اللجان الطبية 

تعد عملية مراجعة مطالبات خدمات التأمين الصحي على يد لجان طبية مميزة أمر في غاية الأهمية وتعد هذه هي المراجعة الشاملة حيث يتم تلقي ومعالجة مطالبات خدمات الرعاية الصحية المقدمة من مقدمي الخدمة.

• حيث يتم مراجعة والتحقق مما إذا كانت تفاصيل المطالبة قد تم تقديمها على النحو الواجب ضمن النطاق المسموح به بموجب القوانين ذات الصلة.
• تحديد المبلغ الذي سيتم سداده للمزود، بعد تعديل المطالبة إذا تجاوز النطاق
• المعايير أو تتضمن عناصر ذات معايير خاطئة.

اللجان الطبية بالتأمين الصحي
تعرف على التأمين الطبي للمؤسسات

شاهد أيضاً: احسن تأمين طبي بالسعوديه 

أعمال ومزايا اللجان الطبية بالتأمين الصحي

من الجدير بالذكر أن لها دوراً هاما في التأمين الصحي كما ذكرنا من خلالها يتم المراجعة الشاملة للطلبات والنظر في العديد من القضايا المتعلقة بالتأمين الطبي ولكن ليس هذا وحسب وإنما يمكنها النظر في والتحقق من تغطية مزايا الرعاية الصحية والتي تتمثل فيما يلي.

• التحقق من تغطية مزايا الرعاية الصحية
• التحقق من تغطية مزايا الرعاية الصحية من HIRA لتقديم تأكيد لمتلقي الخدمات الطبية فيما إذا كانت التكاليف التي تكبدوها مغطاة بموجب قانون التأمين الصحي، (أو قانون تغطية تكاليف الرسوم الطبية).
• عندما يطلب مقدم الطلب التحقق من قبل HIRA، يقوم الأخير بمراجعة السجلات الطبية وتفاصيل التكاليف غير المكشوفة المقدمة من المستشفى المعني.
• ثم يقوم بإبلاغ النتائج إلى مقدم الطلب والمستشفى المعني و NHIS ؛ عندما يكون هناك دليل على توجيه اتهامات مفرطة، يجب إعادة تسوية الفرق.

دور أعضاء اللجان الطبية بالتأمين الطبي

لهم دور كبير وفعال حيث يقوم أعضاء اللجنة بمراجعة مدى كفاية أو ملاءمة الخدمات الطبية المحالة إليهم، من خلال تحليل اتجاه المطالبة للمؤسسة المقدمة.

تتكون اللجنة من متخصصين طبيين يعملون حاليًا ويعملون بدوام جزئي في HIRA، إذا لزم الأمر، يمكن لأعضاء اللجنة طلب بيانات إضافية للتحقق من السجلات الطبية، مثل المقابلات مع الأطباء الذين رأوا المريض، أو مسح موقع أو تحقيق.

وفي النهاية ينبغي العلم أنه تتم مراجعة الحالات التي تتطلب معايير جديدة لمجال تخصص، أو تسوية النزاعات حول وجهات نظر سريرية مختلفة، أو التي تنطوي على مسائل أخرى تتطلب تحديدًا من خلال الاتفاق، من قبل لجنة مراجعة وتقييم الرعاية.

المصدر

hira

content.naic
تعرف على تأمين وفاء الطبي